Aufklärung & Dokumentation

Anamnesebogen Anästhesie

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Ihre Angaben helfen uns, die Narkose sicher und individuell zu planen.

Patientendaten

Medizinische Angaben

Bitte Zutreffendes ankreuzen. Bei „Ja" erscheint ein Pflichtfeld zur Erläuterung.

Ärztliche Behandlung in letzter Zeit?

Besteht zurzeit eine Erkältung?

Liegt eine andere Infektion vor?

Medikamenteneinnahme?

Medikamenteneinnahme in den letzten Wochen?

Frühere Operationen?

Komplikationen/Beschwerden nach früherer Narkose, Regionalanästhesie oder örtlicher Betäubung?

Taten bei Blutsverwandten Besonderheiten im Zusammenhang mit der Anästhesie auf?

Wurden schon einmal Blut oder Blutbestandteile übertragen (Transfusion)?

Herz/Kreislauf: Rhythmusstörungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, hoher/niedriger Blutdruck, Atemnot beim Treppensteigen?

Gefäße: Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungsstörungen?

Atemwege/Lunge: chronische Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung, Schnarchen?

Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung, Leberzirrhose, Fettleber, Gallensteine?

Nieren: erhöhte Nierenwerte, Dialyse, Nierenentzündung, Nierensteine?

Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür, Engstelle, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen?

Stoffwechsel: Zuckerkrankheit, Gicht?

Schilddrüse: Unter- oder Überfunktion, Kropf?

Skelettsystem: Gelenkserkrankungen, Bandscheibenbeschwerden, Schulter-Arm-Syndrom?

Nerven/Gemüt: Krampfanfälle (Epilepsie), Lähmungen, Depression, Psychosen?

Augen: Grüner Star, Grauer Star, Kontaktlinsen?

Blut: Gerinnungsstörung, häufiges Nasenbluten, blaue Flecken auch ohne Verletzung?

Muskeln: Muskelschwäche, Muskelschwund, angeborene Muskelerkrankungen?

Sind Ihnen Muskelerkrankungen bei Blutsverwandten bekannt?

Allergie oder Überempfindlichkeit (Nahrungsmittel, Medikamente, Jod, Pflaster, Latex)?

Lockere Zähne, Karies?

Zahnersatz: Prothese, Stiftzahn, Krone?

Schwerhörigkeit? Hörgerät?

Raucher/in?

Häufiger Alkoholkonsum?

Derzeitige oder frühere Einnahme von Drogen?

Einwilligung